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Les notions de recherche en soins et d'Evidence Based Nursing

Les présentations de résultats de recherches infirmières menées par des infirmières de réanimation lors des congrès, notamment ceux organisés par la Sfisi depuis de nombreuses années, ont prouvé l'existence et la vivacité de cette discipline.

Cependant, la recherche infirmière en France n'est pas franchement structurée, ni vraiment diffusée à l'échelle nationale et européenne, même si le ministère de la Santé a lancé le premier programme hospitalier de recherche infirmière (PHRI) en fin d'année dernière. Pourtant, comme le précise Christophe Debout26 dans un numéro de la revue Soins consacré à la recherche en soins infirmiers, « le développement de la recherche infirmière devient plus que jamais nécessaire pour légitimer la discipline. Nous devons œuvrer pour réunir les facteurs externes, mais aussi internes à notre groupe professionnel pour qu'il puisse adopter les comportements caractéristiques d'une communauté scientifique ». L'enjeu est donc colossal. La profession infirmière a besoin de cette visibilité scientifique pour être reconnue. Néanmoins, cette recherche fait souvent peur aux infirmières. Dans un article de la revue Recherche en soins infirmiers, les auteurs27 précisent les obstacles à l'utilisation des preuves scientifiques dans la pratique infirmière : « Les principales barrières seraient le temps, la pénurie de ressources,le manque de communication, l'accès limité aux revues scientifiques et la faible diffusion des résultats de recherche pertinents [¼].Toutefois, le manque d'expérience dans le domaine de la recherche resterait un des facteurs les plus contraignants [¼]. Parmi les autres obstacles les plus fréquemment cités, on retrouve le manque d'autonomie des infirmières et leurs difficultés à modifier des pratiques de soins qui impliquent d'autres partenaires professionnels. Bien qu'il ne faille pas sous-estimer l'importance de ces obstacles, l'adoption et l'intégration d'une approche scientifique devraient éventuellement les transformer en opportunités de changement puisque les infirmières seront mieux outillées pour gérer leur temps, être efficaces dans la recherche de solutions,prendre une part active au processus décisionnel et par le fait même, acquérir un plus grand degré d'autonomie dans les soins qu'elles prodiguent aux personnes ».

Anne-Marie Pronost28, infirmière, docteur en psychologie sociale et du développement, évoque les enjeux de la recherche en soins infirmiers : « Dans tous les cas, la recherche doit favoriser une amélioration des pratiques, afin de faire progresser l'efficacité des soins infirmiers, notamment avec des pratiques basées sur des données probantes (Evidence Based Nursing) ».

L'évolution récente des textes législatifs relatifs à la profession et les réformes en cours crée les conditions d'une évolution vers cette rigueur scientifique qui nous fait encore défaut. On peut citer à titre d'exemple la création de l'Ordre National des Infirmiers (Loi du 21 décembre 2006), la réforme des études avec l'universitarisation sur le modèle Licence/Master/Doctorat ou bien encore, la mise en place, à moyen terme, d'une évaluation des pratiques professionnelles infirmières mais surtout la mise en œuvre, depuis l'année 2009, du programme hospitalier de recherche infirmière.

Il existe un engouement récent autour de l'Evidence Based Nursing, alors que cette pratique n'est pas nouvelle. Avant d'être reprise par d'autres disciplines, dont les sciences infirmières, cette démarche était initialement médicale. L'Evidence Based Medecine (EBM) est apparue dans les années 1980, sous l'influence d'Archibald Leman Cochrane, épidémiologiste de l'Université canadienne Mac Master en Ontario.

David Lawrence Sackett et ses collègues29 définissent l'EBM comme « l'utilisation consciencieuse, formelle et judicieuse des meilleurs preuves scientifiques dans les prises de décisions dans les soins de chaque patient. Cette pratique est censée combiner l'expertise clinique individuelle aux meilleurs preuves provenant de revues systématiques ».

Plus récemment, des définitions pour la pratique infirmière sont venues préciser les choses et l'on parle désormais d'Evidence Based Nursing30 ou soins infirmiers basés sur des données probantes.

Pour synthétiser cette réflexion, l'on peut reprendre la définition de F. Ducharme citée par Anne-Marie Pronost31 : « la pratique basée sur des données probantes est un modèle de prise de décisions qui repose sur des données empiriques issues de la recherche, mais aussi sur l'expertise clinique, les préférences et les volontés des patients, ainsi que les ressources disponibles dans les milieux de soins ».

Dans un article de la revue Recherche en soins infirmiers cité précédemment8, les auteurs proposent une syn thèse des différentes étapes du processus :

- Étape 1 : évaluation du besoin de changement d'intervention.

- Étape 2 : formulation d'une question précise.

- Étape 3: recherche efficace des écrits scientifiques.

- Étape 4: analyse critique de ces écrits scientifiques.

- Étape 5 : prise de décision et mise en œuvre de cette décision (change- ment).

- Étape 6: évaluation du résultat obtenu avec le changement implanté.

- Étape 7 : diffusion des résultats.

 

Une pratique basée sur des données probantes

« Personne, même un médecin, ne donne jamais d'autre définition de ce que devrait être une infirmière que celle-ci : dévouée et obéissante. Cette définition conviendrait tout aussi bien à une concierge. Elle pourrait même aller à une jument »32. Florence Nightingale ne reconnaîtrait probablement pas ses collègues françaises d'aujourd'hui, mais se retrouverait sûrement dans leurs aspirations à exercer une profession de plus en plus complexe avec des gages de qualité normés et reconnus. L'infirmier doit s'intégrer dans une dynamique de prise en soins interdisciplinaire où ses partenaires sont formés à l'utilisation de pratiques basées sur des données probantes.

La recherche au quotidien. Dans les unités de réanimation, toute interrogation concernant une pratique de soins pourrait être traitée de manière scientifique et intégrée dans une démarche de recherche clinique. Sou- vent, l'infirmier se sent loin de toute idée d'analyse scientifique des problématiques de soins qu'il rencontre et quand bien même la démarche est initiée, le processus aboutit le plus souvent à l'écriture d'une procédure ou d'un protocole. Cela permet, certes, d'apporter des réponses susceptibles d'améliorer la qualité globale des soins, mais le fruit du travail de recherche ne profite généralement qu'aux soignants du service, comme si un partage universel de ces données probantes semblait une finalité trop utopique pour qu'elle puisse même être évoquée. Il est vrai que pour un chercheur, publier un article scientifique, c'est à la fois avoir l'ambition de réellement faire avancer les pratiques de soins, mais c'est aussi encourir la critique de ses pairs tant sur la méthodologie que sur les données recueillies et leur traitement33.

La première étape d'une recherche reste le questionnement, l'interrogation quant à la validité d'une pratique de soins. Cette problématique initiale est issue à la fois du regard critique que porte un infirmier sur sa pratique mais aussi de l'inconfort que suscite le manque de justification scientifique de cette pratique.

Il faut ensuite vérifier si le sujet de cette recherche a déjà été traité et si des résultats sont déjà publiés. À ce stade, la démarche de recherche peut s'interrompre mais les réponses trouvées viennent soit valider une pratique de soins, soit la modifier sur des critères argumentés et validés scientifiquement. Ces résultats participent ainsi à l'enrichissement d'un savoir collectif rigoureux s'appuyant sur des données probantes. Cette revue de la bibliographie est une étape majeure même si elle est une véritable épreuve pour les infirmiers francophones. En effet, la majeure partie des publications, éditées ou en ligne, sont en anglais qui reste la langue véhiculaire du savoir scientifique. Ainsi, en réanimation comme ailleurs, chaque protocole de soins, chaque procédure devrait trouver un fondement scientifique qui les valide car la démarche continue de l'amélioration de la qualité des soins dispensés par les infirmiers passe par cette analyse des pratiques professionnelles. De cette façon, s'imprégner d'une démarche de recherche n'implique pas forcément la conduite d'un projet global, du questionnement initial jusqu'à la validation ou non de l'hypothèse de départ. Cela peut simplement se résumer à calquer ses pratiques en fonction des recommandations issues des recherches abouties, car il faut être réaliste et se replacer dans le contexte d'un service de réanimation : l'infirmier est pris par une activité clinique qui occupe tout son temps, monopolise toute son énergie et motive chacune de ses actions. De plus, conduire une recherche nécessite un soutien multiple des partenaires de soins du service, de la Direction des soins et de la Direction de la recherche de l'institution car le projet de recherche doit être fédérateur et apporter une plus-value pour les patients, les soignants et pour la structure de soins en général34.

L'inscription du cursus de formation des infirmiers dans une filière universitaire va probablement être une aide considérable puisqu'elle aura pour corollaires la démythification de la démarche de recherche et l'enrichissement du patrimoine scientifique infirmier pour le travail de fin d'étude du Diplôme d'État comme pour les futurs travaux de recherche des Masters et Doctorats. Quel infirmier de réanimation ne souhaiterait pas voir sa technique d'aspiration endorachéale validée par la revue de bibliographie exhaustive d'un étudiant infirmier en fin de formation ? Ou encore, quels services de réanimation ne souhaite- raient pas avoir en référence des travaux de recherche plus complets sur des sujets tels que l'accueil des familles 24 heures sur 24 ou bien la présence des proches durant une réanimation cardio-respiratoire? Outre le réel bénéfice pour la prise en soins des patients de réanimation, cette organisation favoriserait une fidélisation des soignants dans la discipline et permettrait à un infirmier d'apporter sa contribution, au cours de sa carrière, en s'impliquant dans une démarche de recherche plus aboutie, dans le cadre d'une formation diplômante reconnue.

La recherche et les compétences. La compétence de l'infirmier de réanimation lui permet d'assumer un rôle de partenaire au sein d'une équipe interdisciplinaire, mais sa liberté de raisonnement clinique et de décision de soins est conditionnée par sa compréhension et sa maîtrise de l'approche globale des problèmes de santé des patients. Ainsi, les niveaux de jugement clinique de chaque professionnel de santé peuvent se définir à travers trois domaines connexes : les complications potentielles liées à la pathologie, les risques inhérents aux effets secondaires des thérapeutiques mises en œuvre et les réactions humaines physiques et psychologiques liées à ce problème de santé35. Pour l'infirmier, la perception de cette entité plurielle du patient passe par une intégration de compétences vastes qui ne peuvent se développer et s'enrichir qu'à travers une actualisation permanente de ses connaissances à partir des concepts issus de recherches en sciences médicales, humaines et cognitives.

En regard de signes cliniques qu'il voit et analyse, l'infirmier peut réajuster ses actions, mais cette adaptation de ses soins à une situation donnée ne peut se faire que dans le cadre de ses propres références. Celles-ci sont, bien sûr, issues de sa formation, de son parcours professionnel, mais également d'une culture imprégnée de l'histoire de la profession avec ses lents cheminements et ses récentes révolutions portées par des théoriciens de plus en plus en accessibles.

Pour reprendre la catégorisation de Patricia Benner en l'extrapolant vers les notions d'Evidence Based Nursing, l'infirmier compétent est l'un des garants de la conformité des pratiques d'une équipe. Il assure des prises en soins de qualité, mais sa créativité soignante se limite aux références d'une culture définie portée par des données locales apprises et testées. Quant à l'infirmier expert, il est capable d'innovation, d'argumentation pour un changement des pratiques. Ces références sont actualisées et validées par les recherches scientifiques et notamment en soins infirmiers. Son statut d'infirmier expert lui permet d'importer des références nouvelles et de favoriser leur appropriation par ses pairs. À ce titre, la créativité et l'évaluation des pratiques professionnelles portée par la recherche scientifique sont des vecteurs majeurs de la qualité des soins, en réanimation comme ailleurs.


 

26 -  Durand C. De novice à expert : le processus de professionnalisation (2e partie). Disponible sur www. cadredesante.com.

27 -  Debout C. La recherche en soins infirmiers - Légitimer la discipline. Soins 2007 ; 717 : 29.

28 -  Goulet C et al. La pratique basée sur des faits probants. Recherche en soins infirmiers 2004 ; 76 : 12-18 .

29 -  Pronost A-M. Introduction à la recherche en sciences infirmières. Soins 2007 ; 717 : 41-43.

30 -  Sackett DL, Rosengerg WMC, Gray JAM, et al. Evidence-based medecine : What it is and what it isn't. BMJ 1996 ; 312 : 71-72.

31 -  Ingersoll GL. Evidence based-nursing : What it is and what it isn't. Nursing Outlook 2000 ; 48(4) : 151-152.

32 -  Ibid. 15.

33 -  Nightingale F. Notes on nursing : What it is and is not. Churchill Livingstone, 1940.

34 -  Formarier M. Les publications scientifiques. Recherche en soins Infirmiers 2007 ; 90 : 3.

35 -  Ripoche S, Lambrich C. La recherche clinique : intérêts et difficultés dans la pratique des soins. Recherche en Soins Infirmiers 2007 ; 90 : 15-18.

Publications

SEPSIS KILLS : early intervention saves lives.

Med J Aust. 2016 Feb; 1;204(2):73.

doi:10.5694/mja15.00657

Anthony R Burrell, Mary-Louise McLaws, Mary Fullick, Rosemary B Sullivan and Doungkamol Sindhusake


New Recommendations Aim to Redefine Definition and Enhance Diagnosis of Sepsis, Septic Shock


Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)

Critical Care Medicine: February 2016 - Volume 44 - Issue 2 - p 390–438
doi: 10.1097/CCM.0000000000001525
Taylor, Beth E. RD, DCN1; McClave, Stephen A. MD2; Martindale, Robert G. MD, PhD3; Warren, Malissa M. RD4; Johnson, Debbie R. RN, MS5; Braunschweig, Carol RD, PhD6; McCarthy, Mary S. RN, PhD7; Davanos, Evangelia PharmD8; Rice, Todd W. MD, MSc9; Cresci, Gail A. RD, PhD10; Gervasio, Jane M. PharmD11; Sacks, Gordon S. PharmD12; Roberts, Pamela R. MD13; Compher, Charlene RD, PhD14; and the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Parenteral and Enteral Nutrition

Dressing Changes for Central Venous Catheters: How Often Should They Be Performed ?

Article review prepared and submitted by ESICM Journal Club member Mireia Llaurado Serra on behalf of the N&AHP Section 

EfCCNa

 Retrouvez la SFISI à la réunion EfCCNa de mars dernier à Paris !

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Oxymag

"Gérer les erreurs et complications" - Septembre 2017

Ce mois-ci, vous retrouverez :

  • Entre transhumanisme et médecines douces, quels soins demain - Brigitte Calmant-Gourdiole 
  • Respecter les droits des patients,protéger les professionnels - Agnès Geantot 
  • Annoncer un dommage lié aux soins au patient - Angélique Dalla Torre
  • « La pratique professionnelle ne tient plus compte de l’être humain et de ses fragilités » - Maud Cote, Angélique Dalla Torre 
  • Commissions de conciliation et d’indemnisation et contentieux anesthésique - Thomas Dessales
  • Le contentieux médico-judiciaire lié à l’anesthésie-réanimation -Myriam Amzal, Auriane Perrin, Francis Bonnet 
  • Machine de perfusion pour la conservation des greffons rénaux - Sophie Marion, Sébastien Prin
  • Exemple de conversation en anglais pour la pose d’un cathéter intraveineux - Émilien Mohsen

Bonne lecture

 

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